Nasennebenhöhlenentzündung: Akut oder chronisch, und wann Antibiotika wirklich nötig sind

3. Okt.

6 Min. Lesezeit

Die meisten Nasennebenhöhlenentzündungen brauchen kein Antibiotikum. Nach der deutschen S2k-Leitlinie entsteht eine akute Rhinosinusitis fast immer aus einem viralen Infekt, und nur in etwa 0,5 bis 2 Prozent der Fälle entwickelt sich daraus eine akute bakterielle Entzündung. Wichtig ist nicht die Farbe des Sekrets, sondern der zeitliche Verlauf: Wie stark sind die Beschwerden, und wird es nach einer Zwischenbesserung plötzlich wieder schlechter?

Mann Ende dreißig beugt sich am Küchentisch nach vorn und drückt mit beiden Händen auf Stirn und Wangenknochen

Der übliche Verlauf, in Tagen gerechnet

Die Zahlen dazu stammen aus der Leitlinie und lesen sich beruhigender, als sich die Sache anfühlt.

Tag 1 bis 3: Es beginnt als Erkältung. Die Schleimhaut schwillt, der Abfluss aus den Nebenhöhlen stockt, Druck baut sich auf. Bücken verstärkt den Schmerz.
Tag 4 bis 10: Die typische Phase. Verstopfte Nase, Sekret nach vorn und in den Rachen, Druck über Wange oder Stirn, manchmal Zahnschmerzen im Oberkiefer. Die mittlere Dauer solcher Beschwerden liegt bei 8,5 bis 11 Tagen.
Nach einer Woche: Mehr als die Hälfte der Betroffenen ist ohne jede Behandlung wieder gesund.
Nach zwei Wochen: 60 bis 80 von 100 sind beschwerdefrei. Rein virusbedingte Verläufe sind nach spätestens drei Wochen klinisch abgeheilt.
Nach vier Wochen: Über 90 Prozent sind ausgeheilt, ebenfalls ohne Therapie.

Ein Punkt bricht mit einem verbreiteten Glauben: Grüngelbes Sekret ist kein Beweis für Bakterien. Die Leitlinie hält ausdrücklich fest, dass sich weder die Erkrankungsdauer noch Fieber oder Gesichtsschmerz allein eignen, um bakterielle von viralen Entzündungen zu unterscheiden.

Akut, rezidivierend, chronisch: wo die Grenzen liegen

Die Einteilung wirkt bürokratisch, sie steuert aber die gesamte Behandlung.

Akut: Die Beschwerden dauern höchstens 12 Wochen und klingen danach vollständig ab.
Rezidivierend akut: Mindestens vier Episoden innerhalb von 12 Monaten, dazwischen ist der Patient beschwerdefrei.
Chronisch: Die Beschwerden halten länger als 12 Wochen an. Unterschieden wird zwischen chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen und ohne.

Bei der chronischen Form sind die Symptome oft milder und unspezifischer, dafür hören sie nicht auf: verstopfte Nase, ständiges Sekret, Druck im Gesicht, nachlassender Geruchssinn. Die Leitlinie verlangt hier zusätzlich einen krankhaften Befund in der Endoskopie oder Bildgebung. Ein auffälliges Bild ohne passende Beschwerden reicht für die Diagnose nicht aus.

Selten ist das nicht. Für Europa nennt die Leitlinie eine Jahresprävalenz der chronischen Form von 10,9 Prozent, und die Einschränkung der Lebensqualität ist in Studien mit der bei Asthma oder Rheuma vergleichbar.

Warum Antibiotika bei den meisten nichts ändern

Hier lohnt sich der Blick auf zwei Zahlen nebeneinander. Ein Cochrane-Review von 2018 wertete 15 Studien mit 3.057 Erwachsenen aus.

Ohne Antibiotikum: 46 von 100 waren nach einer Woche geheilt, 64 von 100 nach 14 Tagen.
Mit Antibiotikum, klinisch gestellte Diagnose: etwa 5 von 100 werden zusätzlich schneller gesund. Rechnerisch müssen 19 Menschen behandelt werden, damit einer profitiert.
Nebenwirkungen: 13 von 100 bekommen zusätzlich Beschwerden, meist Magen und Darm. Hier genügen 8 Behandelte, damit einer Schaden hat.

Der Nutzen ist also seltener als der Schaden. Die Cochrane-Autoren formulieren es unmissverständlich: Bei unkomplizierter akuter Rhinosinusitis haben Antibiotika keinen Platz.

Dazu kommt ein zweites Argument, das oft untergeht. Weder in Langzeitauswertungen randomisierter Studien noch in rückblickenden Untersuchungen ließ sich zeigen, dass eine Antibiotikatherapie schwere Komplikationen verhindert oder die Entwicklung einer chronischen Form aufhält. Das Antibiotikum ist kein Sicherheitsnetz.

Arzt hält einen Tablettenblister und bespricht die Behandlung mit einer Patientin

Wann Antibiotika begründet sind

Die deutsche Leitlinie beginnt mit einem klaren Satz: Bei einer akuten Rhinosinusitis sollten in der Regel keine Antibiotika gegeben werden. Danach folgen die Ausnahmen, und die sind konkret.

Sie sollen gegeben werden bei Hinweisen auf Komplikationen, also bei starken Kopfschmerzen, Gesichtsschwellungen oder auffälliger Schlappheit bis zur Teilnahmslosigkeit.
Sie sollen erwogen werden bei Menschen mit besonderen Risikofaktoren, etwa einer chronisch entzündlichen Lungenerkrankung, einem Immundefekt oder unter Immunsuppression.
Sie können empfohlen werden bei starken bis sehr starken Schmerzen zusammen mit erhöhten Entzündungswerten im Blut, also einem CRP über 10 mg/l oder einer beschleunigten Blutsenkung.
Sie können erwogen werden bei starken Beschwerden, bei einer Verstärkung der Beschwerden im Verlauf oder bei Fieber über 38,5 Grad.

Die zweite Zeile aus dieser Liste ist die im Alltag wichtigste: die Verschlechterung nach einer Besserung. Wenn es Ihnen am Tag sechs erkennbar besser ging und Sie am Tag acht mit Fieber und einseitigem Gesichtsschmerz aufwachen, ist das ein anderes Bild als eine gleichmäßig zähe Erkältung. Als Mittel der ersten Wahl gilt Amoxicillin, alternativ ein Cephalosporin.

Was in der Zwischenzeit tatsächlich hilft

Nasenspülung mit Salzlösung. Bei akuter Rhinosinusitis kann sie nach der Leitlinie empfohlen werden, mit begrenzter, aber vorhandener Wirkung. Sie senkt vor allem den Verbrauch abschwellender Sprays. Bei der chronischen Form ist die Empfehlung stärker: hochvolumige Spülung ab etwa 150 Millilitern, iso- bis leicht hyperton.
Abschwellende Nasensprays, aber mit Uhr. Sie verschaffen Luft und Schlaf. Die Leitlinie setzt eine Grenze von höchstens 10 Tagen, internationale Leitlinien nennen sieben. Der Grund ist die Rhinitis medicamentosa, eine Schwellung, die durch das Spray selbst entsteht. Bei chronischer Rhinosinusitis sollen sie gar nicht dauerhaft angewendet werden.
Kortison-Nasenspray. Ein Cochrane-Review mit 1.943 Teilnehmern fand nach zwei bis drei Wochen eine deutliche Besserung bei 73 von 100 Behandelten gegenüber 66 von 100 ohne Spray. Der Zugewinn ist real, aber überschaubar. Die deutsche Leitlinie ist zurückhaltender und empfiehlt es klar vor allem bei allergisch ausgelöster und bei wiederkehrender Rhinosinusitis.
Schmerzmittel bei Schmerzen. Sie werden zur Linderung empfohlen, nicht als abschwellende Maßnahme, und nur über wenige Tage.
Pflanzliche Präparate. Für einen patentierten Mischextrakt und definierte Eukalyptusextrakte spricht die Leitlinie eine Empfehlung aus, weist aber selbst darauf hin, dass die zugrunde liegenden Studien meist klein und herstellerfinanziert sind.

Was die Leitlinie ausdrücklich nicht stützt: Sekretolytika zum Schleimlösen, Zink und Vitamin C bei dieser Erkrankung sowie die verbreitete Empfehlung, einfach viel mehr zu trinken.

Wann Bildgebung sinnvoll ist und wann nicht

Bei einer normalen akuten Rhinosinusitis sollen laut Leitlinie routinemäßig keine bildgebenden Verfahren erfolgen. Die alte Röntgenaufnahme der Nebenhöhlen ist dabei die schwächste Option: Sie erreicht eine Sensitivität von 76 Prozent, und gegenüber der Computertomografie wird etwa ein Drittel der Fälle übersehen. Zwischen viral und bakteriell kann sie ohnehin nicht sicher trennen.

Sinnvoll wird die Bildgebung in drei Situationen: bei Verdacht auf Komplikationen, zur Abklärung einer chronischen Rhinosinusitis und zur Planung einer Operation. Dann ist eine Computertomografie in Niedrigdosistechnik die Methode der Wahl, alternativ eine digitale Volumentomografie. Besteht der Verdacht auf eine Beteiligung des Gehirns, reicht das nicht, dann kommt zusätzlich eine Magnetresonanztomografie ins Spiel.

Chronisch: erst behandeln, dann über eine Operation reden

Die Grundlage der Behandlung ist bei der chronischen Form nicht das Antibiotikum, sondern das Kortison-Nasenspray. Die Leitlinie nennt topische Kortikosteroide die Erstlinientherapie, ergänzt durch die tägliche Salzspülung. Häufigste Nebenwirkung ist Nasenbluten.

Die Operation kommt danach, nicht davor. Wörtlich heißt es, die Indikation zur Operation werde in aller Regel erst bei Versagen der konservativen Therapie gestellt, und zwar dann, wenn Endoskopie oder Bildgebung ein plausibles Korrelat der Beschwerden zeigen. Bei schwerer Erkrankung mit Nasenpolypen, die auf all das nicht anspricht, stehen inzwischen zusätzlich Biologika zur Verfügung, ergänzend zum Nasenspray und nicht an dessen Stelle.

Wann Sie sofort Hilfe brauchen

Komplikationen sind selten. Im hausärztlichen Bereich rechnet die Leitlinie mit etwa einer Komplikation auf 10.000 Menschen mit akuter Rhinosinusitis. Sie sind aber ernst, und Antibiotika schützen nachweislich nicht davor. Bei diesen Zeichen gehören Sie noch am selben Tag in ärztliche Hände, im Zweifel über den Notruf 112:

Schwellung, Rötung oder Ödem am Lid oder rund um das Auge
hervortretender Augapfel, Doppelbilder, schmerzhafte Augenbewegung
nachlassende Sehschärfe oder verändertes Farbsehen auf einem Auge
sehr starke Kopfschmerzen, Nackensteife, Verwirrtheit oder Krampfanfall
Schwellung über der Stirn als Zeichen einer Knochenbeteiligung
anhaltendes hohes Fieber mit ausgeprägter Teilnahmslosigkeit
jedes dieser Zeichen bei einem Kind, hier greift die Entzündung schneller auf die Augenhöhle über

Außerhalb der Sprechzeiten finden Sie Anlaufstellen über die Notdienst-Übersicht auf beemy.

Häufige Fragen

Woran erkenne ich, ob es doch bakteriell ist? Sicher an keinem einzelnen Zeichen. Die Kombination aus starken Schmerzen, Fieber über 38,5 Grad, einer Verschlechterung nach Besserung und erhöhten Entzündungswerten macht es wahrscheinlicher. Die Blutwerte kann nur eine Praxis bestimmen.

Warum bekomme ich kein Antibiotikum, obwohl das Sekret gelb ist? Weil die Farbe des Sekrets nach den Leitliniendaten nichts über den Erreger aussagt. Sie entsteht durch weiße Blutkörperchen, die auch bei viralen Infekten in großer Zahl unterwegs sind.

Kann eine akute Entzündung in eine chronische übergehen? Möglich ist das, häufig ist es nicht. Belege dafür, dass ein Antibiotikum diesen Übergang verhindert, gibt es nicht.

Ab wann sollte ich mit anhaltenden Beschwerden in eine HNO-Praxis? Wenn nach zwei bis drei Wochen keine deutliche Besserung eingetreten ist, wenn die Episoden viermal im Jahr wiederkehren oder wenn der Geruchssinn nachlässt.

Wie andere den Verlauf erlebt haben, von der Wartezeit bis zur Entscheidung über eine Operation, lesen Sie im beemy-Forum. Erfahrungsberichte ersetzen keine Diagnose, sie helfen aber beim Einordnen der eigenen Geduldsprobe.

Quellen

Dieser Artikel informiert allgemein und ersetzt keine ärztliche Diagnose oder Behandlung. Bei akuten Beschwerden wenden Sie sich an eine Arztpraxis oder den Notdienst. Illustration: mit KI generiert.

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